Libro de Reclamaciones

IAFAS - EP
Av. Pershing Nro. S/n (Dentro Hospital Militar Pta.Emergencia)

HOJA DE RECLAMACI�N EN SALUD
N� 1006

FECHA DE RECLAMO

N�MERO DE CORRELATIVO

1. IDENTIFICACI�N DEL USUARIO O TERCERO LEGITIMADO

2. IDENTIFICACI�N DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO (opcional si es el afectado)

3. DETALLE DEL RECLAMO

AUTORIZO NOTIFICACI�N DEL RESULTADO DEL RECLAMO AL E-MAIL CONSIGNADO

Estoy de acuerdo con lo ingresado en esta hoja de reclamaciones y asimismo confirmo que los datos son tomados como firma de esta solicitud.